Акт формы 4 и н 1 одинаковые. Порядок оформления акта о несчастном случае на производстве. Скачать бланк и образец заполнения
ГУ - Кировское региональное отделение Фонда социального страхования
Российской Федерации
Отдел страхования профессиональных рисков
ПАМЯТКА
по заполнению акта формы Н-1 о несчастном случае
на производстве для страхователей Кировской области
Киров - 2012год
Требования к оформлению акта по форме Н-1
1.Акт должен быть написан грамотно, без ошибок, отпечатан на компьютере либо заполнен от руки хорошим, разборчивым почерком чернилами одного цвета;
2.В акте нельзя делать помарок, зачеркиваний, дополнительных записей и вставок. При необходимости внесения отдельных уточнений или исправлений слов и числовых показателей в конце акта делается подтверждающая оговорка и заверяется подписями членов комиссии;
3.Акт не должен вызывать никаких сомнений, в нем приводятся только те факты, которые установлены в ходе расследования. Заполнение пунктов акта должно производиться только на основании документов: журналов регистрации инструктажей, личной карточки по форме Т-2, трудовой книжки, схем, объяснений свидетелей и очевидцев и др., которые входят в состав материалов расследования;
4.В акте не должно быть незаполненных пунктов. Заполнение их должно быть четким и полным, без каких-либо сокращений.
Пункт 1. Дата и время несчастного случая
Указываются число, месяц, год и время несчастного случая, количество полных часов от начала работы.
Пункт 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
Наименование организации необходимо указывать полностью, "а не сокращенно. Указать юридический адрес организации, ОКВЭД основного вида деятельности (расшифровать, например, 40.30. (производство, передача и распределение пара и горячей воды)); фамилию, инициалы работодателя.
Пункт 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая
Состав комиссии должен состоять из нечетного числа членов (не менее 3- человек: специалист по охране труда или лицо, назначенное ответственным за организацию работы по охране труда приказом (распоряжением) работодателя; представитель работодателя, представитель трудового коллектива). Указываются фамилия, имя, отчество, должность и место работы каждого члена комиссии. Лица, на которых непосредственно возложено обеспечение соблюдения требований охраны труда на участке, где произошел несчастный случай, в состав комиссии не включаются.
Пункт 5. Сведения о пострадавшем
Фамилию, имя, отчество необходимо указывать полностью.
Пол (мужской, женский) - необходимо указать, к какому полу принадлежит пострадавший, недостаточно ограничиться только подчеркиванием его пола.
Профессиональный статус - работник по найму, служащий, государственный служащий, руководитель и т. д.
Профессия (должность) - необходимо указывать наименование основной профессии работника, которую он имел на момент несчастного случая согласно соответствующей записи (в контракте) трудовой книжке. Если у пострадавшего несколько профессий, то указывается та, при работе по которой произошел несчастный случай. Сведения о наличии смежных профессий должны быть отмечены в трудовой книжке пострадавшего.
Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - указывается количество полных лет и месяцев работы, при выполнении которой произошел несчастный случай , всего по трудовой книжке (в том числе и на других предприятиях);
в том числе в данной организации - указывается число полных лет и месяцев работы, при выполнении которой произошел несчастный случай , в организации, в которой произошел несчастный случай.
Пункт 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж - указывается число, месяц и год проведения вводного инструктажа на основании записи, имеющейся в журнале регистрации проведения вводного инструктажа. Если дату проведения вводного инструктажа по документам установить не удалось, то отмечается, что "Вводный инструктаж не проводился", или "Данных нет", или "Данные не сохранились".
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, голевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - Указывается число, месяц, год последнего инструктажа, предшествующего несчастному случаю. Необходимо подчеркнуть вид инструктажа.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - указывается время, в течение которого работник обучался по охране труда, например с 29.09.2009 г. по 17.10.2009 г. Если обучение работников в соответствии с правилами не требуется, то указывается, что "обучение не требуется".
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - указывается число, месяц, год проверки знаний, № протокола. Если в сведениях об обучении пострадавшего отмечено, что "обучение не требуется", то и в сведениях о дате проверки знаний следует отметить, что "проверка не требуется".
Пункт 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Необходимо дать краткое описание места происшествия с указанием опасных и вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю.
Приводится полное наименование оборудования, его тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель, использование которого привело к несчастному случаю.
Пункт 8. Обстоятельства несчастного случая
Указать, что предшествовало несчастному случаю, кто дал задание на выполнение работы , какое и с кем, как протекал процесс труда, кто руководил работой либо организовывал её, описать действия пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, указать, какую конкретно рабочую операцию и как выполнял пострадавший, какими приемами пользовался. Изложить последовательность событий, указать, чем нанесена травма (часть оборудования, инструмент, приспособление, падение материалов и т. д.) и поврежденную часть тела, отметить кто оказал первую медицинскую помощь, когда, кем и в какое медицинское учреждение доставлен (полное наименование).
Пункт 8.1. Вид происшествия
Указывается в соответствии с классификатором согласно приказу Роструда РФ от 01.01.2001 г. № 21, например, падение пострадавшего с высоты, в том числе падение на ровной поверхности одного уровня, падение при разностей уровней высот (с деревьев, лестниц, зданий и т. д.); падение, обрушение, обвалы предметов, материалов, земли и др.; физические перегрузки, попадание инородного тела, воздействие электрического тока и т. д.
Пункт 8.2. Характер полученных повреждений здоровья и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
Диагноз, степень тяжести (тяжелая, легкая) указываются на основании медицинского заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести. Учетная форма данного заключения № 000/У утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 01.01.2001 г. № 000, выдается по запросу организации, индивидуального предпринимателя медицинской организацией, куда впервые обратился за медицинской помощью пострадавший в результате несчастного случая на производстве.
Пункт 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
Указывается ДА или НЕТ, а также степень опьянения на основании заключения лечебного учреждения.
Пункт 8.4. Очевидцы несчастного случая
Указываются фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, телефон (при наличии) очевидцев несчастного случая.
Очевидец - человек, который сам, своими глазами наблюдал событие, в результате которого произошел несчастный случай.
Свидетель - лицо, которому могут быть известны какие-либо обстоятельства, в результате которых произошел несчастный случай. Свидетель может не быть очевидцем несчастного случая.
Пункт 9. Причины несчастного случая
Определение причин несчастного случая - главная цель расследования. Формулировка причины должна быть четкой, технически грамотной, соответствовать правилам и нормам охраны труда и логически вытекать из анализа обстоятельств травмирования. Её нельзя подменять ссылкой на пункты и парагрфы правил и инструкций по охране труда, Правил дорожного движения, изложением текстовой части классификатора причин несчастного случая или отделываться общей фразой «Не справился с управлением».
Причин несчастного случая может быть несколько, но одна из них основная, и её необходимо выделить, поставив на первое место среди других. Основная причина - это та, в результате которой возник несчастный случай. Далее отмечаются все второстепенные (сопутствующие) причины в порядке их значимости. Сопутствующие причины могут способствовать и даже приближать момент несчастного случая, но не вызывать его.
Не следует искать причины травмы в невнимательности, небрежности и др. вине самого пострадавшего.
После определения причины следует указать название нормативного документа (правила, инструкции по охране труда и т. п.) и, какие именно параграфы, пункты данного документа нарушены и сделать их краткое изложение .
Пункт 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
Указываются фамилии, инициалы, должность, профессия лиц, допустивших нарушения нормативных требований по охране труда, действия или бездействия которых стали основной или сопутствующей причинами несчастного случая, указанными в п. 9 акта по форме Н-1. Затем необходимо указать, каким нормативно-правовым документом по охране труда установлены их обязанности, изложить их сущность, конкретно указать допущенные нарушения и какие статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов по охране труда, должностных инструкций нарушены вышеуказанными лицами. При установлении факта грубой неосторожности пострадавшего, содействовавшей возникновению или увеличению размера вреда, причиненного его здоровью, указывается степень его вины в процентах, определенная лицами, проводившими расследование несчастного случая, с учетом заключения профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа данной организации:
Нельзя возлагать ответственность на работника за невыполнение действий, которые не входят в его компетенцию или не составляют его обязанностей.
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
Указывается полное (без сокращений) наименование организации и её почтовый адрес.
Пункт 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
В этом разделе акта излагаются мероприятия, направленные на устранение последствий происшествия, а также на предотвращение травм по аналогичным причинам. Они должны логически вытекать из анализа причин травмирования, установленных в ходе расследования.
Мероприятия должны формулироваться конкретно, технически грамотно. По каждому мероприятию должны быть указаны сроки исполнения.
Не следует вносить в данный раздел акта перечень выполненных мероприятий, наложенные
взыскания на лиц, допустивших нарушения нормативных требований по охране труда.
:
После оформления акт (в трех экземплярах) подписывается председателем и членами комиссии по расследованию несчастного случая. Указывается дата подписания и производится расшифровка подписи. Подписанный акт по форме Н-1 передается работодателю, (как правило, руководителю предприятия, утвердившему состав комиссии) для ознакомления и утверждения. Утверждая акт, руководитель предприятия ставит на нем свою подпись, число, а также Ф. И.О. Подпись руководителя заверяется основной печатью предприятия, а не его подразделениями (АХО, отдел кадров, общий отдел и т. п.).
На акте ставится порядковый номер, под которым он зарегистрирован в журнале регистрации несчастных случаев.
Один экземпляр оформленного акта по форме Н-1 выдается пострадавшему, а при несчастном случае со смертельным исходом - родственникам погибшего не позднее 3-х дней после окончания расследования;
Второй экземпляр - хранится вместе с материалами расследования в течение 45 лет в организации по месту работы пострадавшего на момент несчастного случая;
Третий экземпляр акта формы Н-1 (оригинал вместе с заверенными копиями материалов расследования направляется в ГУ-Кировское региональное отделение Фонда социального страхования РФ 7.
По вопросам предоставления документов в ГУ-КРО ФСС РФ обращаться по тел.
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
_________________
__________________
АКТ № _____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________
_____________________________________________________________________________(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
______________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
______________________________________________________________________________
принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя -
физического лица)
Наименование структурного подразделения _________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_______________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество __________________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________________
профессиональный статус ________________________________________________________
Профессия (должность) ___________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, __________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка с "___" _____ 20__г. по "___" _____ 20__г.
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
Несчастный случай с "___" _____ 20__г. по "___" _____ 20__г.
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
___________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
_____________________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
______________________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
______________________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая __________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_____________________________________________________________________________________
Несчастный случай на производстве – это повреждения здоровья пострадавшего, связанные с его трудовой деятельностью или произошедшие во время работы. Согласно статье 228 ТК РФ, в обязанности работодателя входит расследование происшествий на производстве и составление необходимой документации. Главным документом при этом является акт о несчастном случае по форма Н1.
Создание комиссии для расследования несчастного случая на производстве
Для расследования происшествия работодатель обязан сформировать комиссию в составе не менее трех человек. Комиссия должна установить обстоятельства и причины возникновения несчастного случая на предприятии. Сроки расследования зависят от тяжести несчастного случая.
Согласно ч.1 ст. 229.1 ТК РФ, если пострадавшие получили легкие повреждения здоровья, то расследование проводится в течение 3 рабочих дней, а если пострадавшие получили тяжелые повреждения здоровья или повреждения здоровья со смертельным исходом, то расследование проводится комиссией в течение 15 дней.
Результаты расследования отражаются в акте по форме Н-1.
Содержание акта по форме Н-1 о расследовании несчастного случая на производстве
Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 имеет унифицированную форму, утвержденную Постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 г. № 73. В документе должны быть указаны следующие сведения:
- дата и время несчастного случая;
- сведения об организации;
- сведения о пострадавших работниках;
- сведения о лицах, проводивших расследование;
- сведения об очевидцах;
- дата начала и окончание расследования;
- сведения о проведенных инструктажах и обучении по охране труда;
- характеристика места, где произошел несчастный случай;
- описание обстоятельств и причин;
- характер полученных пострадавшим повреждений;
- сведения о лицах, допустивших нарушение требований охраны труда;
- сроки устранения причин несчастного случая.
Форма Н-1 подписывается всеми участниками расследования и заверяется печатью организации (ст. 230 ТК РФ). Акт составляется в нескольких экземплярах: один для пострадавших работников, второй для организации, а третий направляется в исполнительный орган Фонда социального страхования РФ (при возникновении страхового случая).
Работодатель в трехдневный срок после завершения расследования несчастного случая на производстве обязан выдать экземпляры утвержденного им акта пострадавшим, при смертельном исходе – близким родственникам или лицам, состоящим на иждивении погибших (230 ТК РФ).
Срок хранения в организации акта о несчастном случае по форме Н-1 составляет 45 лет.
С этим шаблоном часто используют: |
18. По каждому несчастному случаю на производстве, вызвавшему необходимость перевода работника в соответствии с медицинским заключением на другую работу, потерю трудоспособности работником на срок не менее одного дня либо его смерть, оформляется акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в 2 экземплярах на русском языке либо на русском языке и государственном языке субъекта Российской Федерации согласно приложению N 2.
При групповом несчастном случае на производстве акт по форме Н-1 составляется на каждого пострадавшего отдельно.
Если несчастный случай на производстве произошел с работником сторонней организации (индивидуального предпринимателя), то акт по форме Н-1 составляется в 3 экземплярах, 2 из которых вместе с материалами расследования несчастного случая и актом расследования направляются работодателю, работником которого является (являлся) пострадавший. 3-й экземпляр акта по форме Н-1 и материалы расследования остаются у работодателя, где произошел несчастный случай.
При несчастном случае на производстве с застрахованным составляется дополнительный экземпляр акта по форме Н-1.
19. В акте по форме Н-1 должны быть подробно изложены обстоятельства и причины несчастного случая на производстве, а также указаны лица, допустившие нарушения требований по охране труда. В случае установления факта грубой неосторожности застрахованного, содействовавшей возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, в пункте 8 акта по форме Н-1 указывается степень его вины в процентах, определенная комиссией по расследованию несчастных случаев на производстве.
20. В организации и у индивидуального предпринимателя акт по форме Н-1 подписывается членами комиссии, утверждается работодателем или лицом, им уполномоченным, и заверяется печатью.
На судне:
а) акт по форме Н-1 в случаях, указанных в пункте 8 настоящего Положения, подписывается членами комиссии, утверждается капитаном судна и заверяется судовой печатью;
б) акт по форме Н-1 в случаях, указанных в пункте 9 настоящего Положения, подписывается членами комиссии и капитаном судна и вместе с материалами расследования направляется работодателю (судовладельцу). Окончательное оформление акта осуществляется работодателем (судовладельцем) совместно с государственным инспектором по охране труда после рассмотрения ими всех материалов расследования несчастного случая. При согласии с выводами комиссии акт утверждается работодателем и заверяется его печатью.
21. Работодатель в 3-дневный срок после утверждения акта по форме Н-1 обязан выдать один экземпляр указанного акта пострадавшему, а при несчастном случае на производстве со смертельным исходом - родственникам погибшего либо его доверенному лицу (по требованию). 2-й экземпляр акта вместе с материалами расследования несчастного случая на производстве хранится в течение 45 лет в организации по основному (кроме совместительства) месту работы (службы, учебы) пострадавшего на момент несчастного случая на производстве. При страховых случаях 3-й экземпляр акта по форме Н-1 с материалами расследования работодатель направляет в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации в качестве страхователя).
(в ред. Постановления Правительства РФ от 24.05.2000 N 406)
(см. текст в предыдущей редакции)
На судах срок выдачи акта по форме Н-1 продлевается с учетом срока поступления материалов расследования несчастного случая на производстве работодателю (судовладельцу).
(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 24.05.2000 N 406)
22. Акты по форме Н-1 регистрируются работодателем в журнале регистрации несчастных случаев на производстве по форме, установленной Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
23. Каждый несчастный случай на производстве, оформленный актом по форме Н-1, включается в статистический отчет о временной нетрудоспособности и травматизме на производстве.
24. Акт о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом с документами и материалами расследования, прилагаемыми к соответствующему акту о расследовании несчастного случая на производстве, и копии актов по форме Н-1 на каждого пострадавшего председатель комиссии (по несчастным случаям, происшедшим на судах, - работодатель, судовладелец) в 3-дневный срок после их утверждения направляет в прокуратуру, в которую сообщалось о несчастном случае на производстве, а при страховом случае указанные документы и акты по форме Н-1 направляет также в исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации (по месту регистрации страхователя). Копии указанных документов направляются также в соответствующую государственную инспекцию труда (государственную инспекцию труда в субъекте Российской Федерации, межрегиональную государственную инспекцию труда) и территориальный орган государственного надзора - по несчастным случаям, происшедшим в подконтрольных им организациях (объектах).
В акте о несчастном случае подробно описывают все обстоятельства, детали и причины произошедшего. Скачайте бланк формы Н-1, узнайте, как правильно его заполнить.
Читайте в статье:
Акт о несчастном случае на производстве: форма Н-1
Согласно статье 230 Трудового кодекса, после того как комиссия работодателя завершила расследование несчастного случая и квалифицировала его как производственный, повлекший за собой необходимость перевода пострадавшего на другую работу, потерю им трудоспособности на срок не менее одного дня либо смерть, нужно оформить акт.
Оформляют акт в двух экземплярах, обладающих равной юридической силой, по форме Н-1, утвержденной постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73. Несчастные случаи, квалифицированные комиссией как не связанные с производством, оформляются актом произвольной формы.
Максимально подробно опишите случившееся, какие обстоятельства его вызвали, где находился пострадавший и свидетели, в каком режиме работало оборудование и т.д.
В подпунктах укажите:
8.1. Вид происшествия – воздействие вращающихся деталей.
8.2. Какие пострадавшим были получены травмы согласно медицинскому заключению – согласно медицинскому заключению № 12 от 19.11.16 года, выданном ГКБ № 2 г. Сургут Светлякову Антону Игоревичу, был установлен диагноз «Скальпирующие раны 2-4 пальцев левой руки с дефектом сухожилий разгибателей». Степень тяжести повреждения здоровья отнесена к категории «легких» и т.д.
8.3. Был ли сотрудник под действием алкоголя или наркотиков – нет.
8.4. Данные об очевидцах происшествия – их ФИО, должности и контактные данные.
