Главная » Защита вещных прав » Образец заполнения детской амбулаторной карты. Выписка из амбулаторной карты. Инструкция по заполнению

Образец заполнения детской амбулаторной карты. Выписка из амбулаторной карты. Инструкция по заполнению

Правильное заполнение амбулаторной карты пациента имеет большое значение для врачей, так как именно в ней сохраняется вся информация о заболевании человека. Также карта становится доказательством при судебных разбирательствах, если таковые возникают. С помощью данного документа производится медицинская экспертиза, проверка работы специалистов. Для застрахованных людей медицинская карта станет подтверждением страхового случая.

Действующая форма карты

В 2015 году Министерством здравоохранения России был издан новый приказ («Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях, и порядка их заполнения»), согласно которому произошло обновление всей медицинской документации и правил ее заполнения. Этот приказ имеет большое значение, так как он позволил медицинским учреждениям осуществлять преемственность между собой.

Новая амбулаторная карта претерпела сильные изменения. Она содержит более подробную информацию о больном человеке, так как в ней появилась конкретика пунктов и подпунктов. Их нужно заполнять в обязательном порядке. До 2014 года записи, касающиеся пациента, производились разными врачами не столь развернуто. Приказ обязывает осуществлять запись информации о консультации врачей, заведующих. Обязательно фиксирование заседания комиссии врачей-специалистов. Специалисты в медицинском учреждении обязаны вести учет по облучению пациента рентгеном. Если больному человеку необходимо обратиться за помощью в какое-либо специализированное подразделение, то там заполняется другая форма амбулаторной карты больного.

Правила заполнения

Во время самого первого посещения медицинского учреждения сотрудник в регистратуре заполняет титульный лист оформляемой карты. В титульном листе содержится подробная информация о пациенте. Записи в самой амбулаторной медицинской карте будут заполняться непосредственно медицинскими специалистами. Работники учреждения, которые имеют среднее медицинское образование, занимаются внесением информации в журнал учета больных, которые получают помощь.

На титульном листе документа указывается порядковый номер карты больного человека. Если он имеет право на ряд социальных услуг, то рядом с номером указывают букву «Л». Во время приема врач должен указать дату посещения. Также запись должна отражать характер заболевания, различные мероприятия по диагностированию и лечению, которые осуществляют специалисты. Во время описания болезни необходимо указать причину ее появления. Например, отравление, несчастный случай и прочее. Все записи должны иметь хронологическую последовательность. Врач обязан делать записи в карте по каждому визиту пациента. Запись на территории РФ обязательно должна осуществляться на русском языке (аккуратно и без каких-либо сокращений). Однако наименования препаратов можно писать латиницей. Если врач допустил ошибку, то ее необходимо исправить сразу, а затем заверить данное место в тексте печатью и подписью. У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия. Образец амбулаторной карты представлен ниже.

У кого-то карта толще, у кого-то тоньше. Все зависит от количества перенесенных заболеваний и посещений специалистов. Полнота описаний картины заболевания и симптомов поможет поставить наиболее правильный диагноз больному человеку. Иногда для постановки диагноза необходима консультация нескольких врачей различной специализации. В подавляющем большинстве случаев нужна информация об анализах человека. Все эти данные должны отображаться в медицинской карте. На основании заключения узких специалистов терапевт сможет поставить правильный диагноз. Часто случается, что симптомы и боли у человека могут относиться сразу к нескольким видам болезней. Поэтому необходимо исключить все недуги, которых нет у конкретного больного.

Заполнение титульного листа

Титульный лист амбулаторной карты формы 025/У должен быть заполнен подробно. Для заполнения человек должен представить сотруднику паспорт, если он является гражданином России. Если он моряк, то подойдет удостоверение моряка. Служащим в армии нужно представить удостоверение военнослужащего Российской Федерации. Если в поликлинику обратился иностранный гражданин, то он имеет право представить свой паспорт или другой документ, удостоверяющий личность и указанный в Международном договоре. Для посещения медицинского учреждения беженцу необходимо использовать ходатайство, а также удостоверение беженца. В поликлинику могут обратиться лица без гражданства. Для них обязательным документом является разрешение на временное проживание.

Должность и место работы пациента указываются в обязательном порядке, но со слов человека (справки с работы не требуются). Также сотрудники регистратуры во время оформления амбулаторной карты дополнительно запрашивают ИНН и СНИЛС. Заполнение титульного листа не является сложной процедурой, так как мелким шрифтом прописаны подсказки об информации в каждой графе. Чтобы посетить участкового лечащего врача, человеку необходимо предоставить сведения о месте проживания. В зависимости от адреса, пациента записывают к определенному врачу, так как происходит разделение территории по улицам. Иногда человек обращается в поликлинику по месту жительства, а не по месту регистрации. Такие действия не запрещены законом. Человек может быть зарегистрирован в одном городе, а проживать в другом.

Электронная карта

Электронная карта амбулаторного больного еще не закреплена на законодательном уровне, но уже начала функционировать. На сегодняшний день происходит пилотный запуск проекта. Электронная карта будет полезной, так как позволит хранить информацию на цифровых носителях. Также она поможет слаженной работе различных медицинских учреждений, например, поликлиники и стационара. Также электронная карта станет возможностью для обмена опытом между специалистами одного направления.

Данный сервис будет предназначаться для хранения всей информации. Доступ может быть предоставлен только авторизованным в данной программе лицам. Также электронная медицинская карта амбулаторного больного будет содержать в себе всю информацию из различных медицинских учреждений, куда обращался этот человек. Чтобы вся информация о посещении больным поликлиники сохранялась в системе, необходимо ее правильно вводить и фиксировать.

Электронная карта будет содержать в себе следующую информацию о пациенте:

Анамнез.
Дни обращений в поликлинику.
Заболевания.
Хирургические вмешательства.
Направления в другие медицинские учреждения для проведения диагностики, лечения и так далее. Их данные.
Вакцинация.
Болезни, которые имеют социальное значение.
Инвалидность, причина ее появления.

Так как данная информация является персональной, то необходима защита от несанкционированного вмешательства. Для этого используется электронная подпись работника.

Лица, пользующиеся программой:

Медицинские учреждения, врачи, специалисты. Работники медучреждений, которые пользуются программой, обязаны соблюдать врачебную тайну. Также они занимаются внесением информации в электронную карту.
Пациенты. Имеют доступ только к своей медицинской карте.
Другие лица, которым может быть предоставлена обезличенная информация для статистики, анализа, а также для дальнейшего планирования действий в области здравоохранения.

Качество заполнения карты

Закон Минздрава РФ не прописывает конкретное содержание записей специалистов в амбулаторной карте, но все они должны иметь определенную последовательность, быть обдуманными и логичными. Чтобы не было замечаний со стороны контролирующих органов, необходимо подробно описывать все жалобы пациента. Нужно указывать, сколько дней прошло с момента возникновения болей и дискомфорта до первого посещения врача. Доктор обязан охарактеризовать заболевание, указать на состояние человека на момент посещения. Диагноз необходимо указывать в соответствии с международной классификацией всех болезней. Также важно описать сопутствующие заболевания, которыми страдает пациент.

Запись специалиста должна включать в себя перечень препаратов для лечения больного человека, направления к другим специалистам, результаты обследований, информацию о предоставлении больничного листа, различных справок, а также информацию о наличии льгот у пациента.

Таким же образом в карте амбулаторного больного специалист должен заполнить правильно каждое посещение пациента. Также карта должна содержать подпись о разрешении человека на медицинское вмешательство либо его отказ.

Во время повторного визита человека врач должен осуществить описание в том же порядке. Но также важно сделать акцент на изменениях, которые произошли после первого визита больного человека. В амбулаторную карту пациента нужно вносить данные об эпикризах, консультациях, заключениях специалистов. Если больной человек умирает, то специалист должен оформить посмертный эпикриз. В него вносится вся информация о ранее перенесенных болезнях, хирургическом вмешательстве, и выставляется причина смерти. После этого выписывается свидетельство о смерти родственникам данного человека. Бывают ситуации, когда сложно определить причину наступления смерти. Данные из карты могут помочь специалистам в этом разобраться.

Доступ к медицинской карте

Информация, которая содержится в амбулаторной карте пациента, является врачебной тайной. Разглашать ее запрещено законом, если даже человек умер. Факт обращения человека к медицинскому специалисту также не разглашается. Закон разрешает определенным лицам предоставлять сведения о пациентах без их ведома. Это законно в таких случаях:

Пациент несовершеннолетний или неспособный выразить свою волю.
Выявленное инфекционное заболевание может вызвать эпидемию или повлечь заражение людей, бывших с больным в контакте (например, при выявлении венерических недугов в обязательном порядке проверяются все, кто имел с пациентом половую связь).
Заболевание пациента может повлиять на ход уголовного расследования.

Однако адвокаты, юристы, работодатели, нотариусы не имеют права получать информацию из карты без разрешения самого пациента.

Права пациента

Пациенты и их законные представители обладают правом получать информацию из карты. Исходя из полученных данных, они также могут получать консультативную помощь от других специалистов. Также пациент обладает правом получения копий медицинской информации, но только после письменного заявления. Сотрудники медицинских учреждений не имеют права отказывать в предоставлении данной информации, так как оснований для этого нет. В заявлении пациенту не нужно описывать причину или цели, чтобы получить выписку из амбулаторной карты. Плата за осуществление ксерокопирования информации не должна взиматься. Сотрудник должен зарегистрировать в журнале наличие заявления для отчетности. На данный момент закон не предусмотрел выдачу оригинала амбулаторной карты.

Если по каким-либо причинам больной человек не может самостоятельно получить копию карты, то он может написать доверенность на другое лицо. Если же сотрудники отказывают в предоставлении информации клиенту, то данные действия могут повлечь за собой административную или уголовную ответственность. Также существует уголовная ответственность за предоставление неполной или ложной информации пациенту.

Особенности

Множество пациентов недовольны новой формой амбулаторной карты и установленными правилами. Они задаются вопросом, почему нельзя получить оригинал своей собственной карты. Минздрав разъясняет, что амбулаторная карта предназначена только для медицинских работников и их коллег, чтобы лечение осуществлялось профессионально. От ее нахождения на предназначенном для нее месте зависит упорядоченность в базе данных. Если пациенту необходима информация, то сотрудник всегда может предоставить копию данных. Медицинское учреждение выдает амбулаторную карту человеку на руки при его переезде и откреплении от поликлиники. В других ситуациях карта должна оставаться в медицинском учреждении, так как она является собственностью поликлиники.

Выписки

Медицинская карта есть у каждого человека, так как она заводится на имя малыша сразу после его рождения. Иногда человеку необходима выписка из амбулаторной карты. Данный документ носит название "справка 027/У". Часто эту справку запрашивают в детских садах, при поступлении ребенка в школу, а также на рабочем месте. На работе данный документ могут запросить, чтобы удостовериться, что человек действительно болел в какой-то промежуток времени.

Получение документа происходит быстро. Необходимо обратиться за помощью к терапевту или педиатру своего участка. На основании информации, содержащейся в медицинской карте, будет оформлена справка. Чтобы она стала действительной, необходимо поставить несколько печатей. Сложность в получении выписки из амбулаторной карты может быть только при наличии множества болезней, так как часто врач должен описать их все.

Иногда получение справки растягивается на пару дней. Это может быть связано с отсутствием на рабочем месте специалистов, заверяющих выписку. Печати ставит не лечащий врач, а другой сотрудник. Однако во многих поликлиниках для этого выделен специальный сотрудник или данная процедура поручена работникам регистратуры. Они всегда присутствуют на своем рабочем месте, поэтому с заверением выписки проблем не возникает. Образец выписки из амбулаторной карты представлен ниже.

Заключение

Медицинская карта является обязательным документом для всех людей, обратившихся в поликлинику для получения медицинской помощи. Бланк амбулаторной карты заводится в регистратуре. Для его оформления человек должен представить необходимые документы. Информация, которая содержится в медицинской карте, является врачебной тайной. Получать на руки оригинал карты пациенты не могут. При необходимости сотрудник может сделать ксерокопию всех данных или выдать выписку. При предоставлении ложной или неполной информации сотрудников ждет административная или уголовная ответственность. Юристы, адвокаты и нотариусы без согласия самого пациента не имеют права получать информацию из амбулаторной карты.

Начала свое действие электронная медицинская карта, которая поможет систематизировать и объединить всю информацию о болезнях и лечении каждого пациента.

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА.

Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация (в том числе, медицинская карта) позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженные в медицинской карте амбулаторного больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности.

Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной медицинской документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.

К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного – форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987

№ 1338 «О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Учетные формы № 025/у-87 и № 025/у-04 заполняются согласно инструкциям, утвержденным соответствующими приказами (см. приложения).

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

^ Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:

описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного. Требования к оформлению:

заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
фиксировать дату каждой записи;
каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации .

В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.

К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.

Впоследствии медицинская карта амбулаторного больного дополняется листками оперативной информации – в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.

С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказ Минздрава России от 03.08.1999№303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных»»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.

Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов .

Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:

запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
дата выписки рецептов;
копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;
доза и кратность приема лекарственных препаратов.

Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности» и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.

При последующих осмотрах в медицинской карте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).

При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

В медицинской документации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство . Это предусмотрено ст. 32 («Согласие на медицинское вмешательство») Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), где указано, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:

предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить информацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
информированность (включает в себя сведения о наличии заболевания, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии с ч. 1 ст. 31 Основ);
добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специалистов).

«В случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ» (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет понятия «законного» представителя.

В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 «Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов семьи» приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»». Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:

об этиологии и патогенезе;
методах диагностики, лечения, реабилитации;
методах первичной и вторичной профилактики;
перспективах и результатах медицинского вмешательства;
возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции;
влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

«Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информированного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагностикой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабилитации.

При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.

Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов» (Приказ Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введение в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»»).

Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.

В соответствии со ст. 33 («Отказ от медицинского вмешательства») Основ «…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения… При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации (в том числе, соответственно оформляется медицинская карта пациента) и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».

В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.

В пункте 3.2 приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.1998 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности» указывается, что руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

Приложение 1

Инструкция по ведению новой формы

медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-871

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

Медицинская карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

– в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

– в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

– в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

^ Долговременная информация о больном

Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

«Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). При этом если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак «+» проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком «-» (минус).

1 Утверждена приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».

Бланк «Данные профосмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

^ Оперативная информация

Вкладыши «Осмотр терапевта», «Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной», «Осмотр кардиолога», «Осмотр ревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш «Этапный эпикриз на ВКК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для «Консультации заведующего отделением», который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки «Повторный осмотр».

В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Приложение 2

Инструкция по заполнению

учетной формы № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»

(Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»)

Медицинская карта амбулаторного больного (далее – карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, медицинские карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года № 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы № 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Медицинская карта также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т. д. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках – по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях – по населенным пунктам и алфавиту.

^ Для заметок

________________________________________________________________

^ Для заметок

________________________________________________________________

Приложение 8

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04

"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.

В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетная форма N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита - у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

Справка 086у подтверждает, что абитуриент сдал все необходимые медицинские анализы, прошел флюорографию и. Будет ли действительна справка которая неправильно заполнена? Вы узнаете о том, как заполнить справку по беременности. Но как получить справки медицинские о болезни, позволяющие человеку избавиться от Если вы хотите оформить заказ через сайт, пожалуйста заполните эту форму. пациента, код услуги. В обязательном порядке поставит отметки об отсутствии педикулеза у ребенка и об отсутствии заразных заболеваний кожного покрова. Вам не придется даже показываться у доктора ради медицинской книжки или справки, мы сами занимаемся выдачей соответствующих документов

Справка об оплате медицинских услуг это определенный вид документа, свидетельствующий о расходах физического лица, которые связаны с лечебными целями. Как и любой утвержденный бланк, медицинская справка для устройства на работу заполняется с учетом следующих требований записи осуществляются черной или темносиней ручкой, справка заверяется тремя печатями терапевта, медицинского учреждения и печатью, подтверждающей прохождение флюорографии. Медицинская справка о состоянии здоровья это документ, официально подтверждающий или опровергающий наличие у человека какихлибо заболеваний. Справка или листок о нетрудоспособности выдается медицинским учреждением. Помимо документов удовтоверяющих личность, оплаченых пошлин, фотографий и т. К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Медицинская справка врачебное заключение, форма 086у документ, необходимость предъявления которого является обязательной процедурой при поступлении абитуриента в ВУЗы, институты, техникумы, колледжи и иные учебные заведения. Общая информация Социальный налоговый вычет по расходам на лечение и или приобретение медикаментов предоставляется налогоплательщику, оплатившему за счет собственных. Медицинский документ по форме 086у представляет собой врачебное заключение о состоянии здоровья претендента на вакантное место. Такой документ как справка в пионерский или оздоровительный лагерь предоставляет возможность медицинским работникам правильно организовать системы физического воспитания ребенка, распределить для него самые оптимальные. Немаловажным является тот факт, что по окончании срока пребывания ребенка в лагере, медицинские работники лагеря должны заполнить оборотную сторону бланка формы 079у. Медицинские учреждения Как заполнить справку о болезни

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного форма 027у свидетельствует о заболевании и может быть предъявлена по месту работы или учбы. Медицинская справка формы 086у выдается в поликлинике при поступлении в учебные заведения и при. Когда пациент проходит назначенный курс в лечебном учреждении, то оформляется медицинская справка 027у в. Заказав у нас справку, вы ее получите очень быстро, сэкономив драгоценное время для необходимых дел, а не будете тратить на посещение поликлиники с ее вечными очередями, агрессивными и больными посетителями, озлобленным медицинским персоналом. У меня в справке в этих пунктах ничего не заполнено, в ГИБДД сказали, что так быть не должно. Проведя медицинский осмотр, врач заполнит необходимую справку

Полные тексты документов в последней редакции. Как правильно заполнить медицинскую справку в школу. Медицинская справка формы 027у амбулаторная форма справки и выписной эпикриз стационарная форма справки это медицинские документы, являющиеся обязательной составной частью медицинских учетных документов, оформляющихся амбулаторным и. Законодательство законы и кодексы Российской Федерации. В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N.

1. Журнал ЭКСТРЕННОЙ (срочной!) госпитализации пациента - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, подробный адрес места жительства или регистрации, номер домашнего телефона или ближайших родственников, место работы, профессия и должность, номер рабочего телефона; диагноз направившего учреждения, кем на-правлен.

ОБЯЗАТЕЛЬНО указать результаты ОСМОТРА на ПЕДИКУЛЕЗ, указать фамилию медсестры.

ЗАПОМНИТЕ»

НЕОБХОДИМО указывать не только ДАТУ поступления, но и ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ, вплоть до минут!

ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ИМЕЕТСЯ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, необходимо указать на титульном листе номер и серию полиса.

2. Журнал ПЛАНОВОЙ госпитализации (данные см. в пункте №1).

3. Журнал "ОТКАЗОВ" (данные см. в пункте Мв 1) - заполняется в случаях:

Отказа пациента от госпитализации,

Диагностической ошибки направившего учреждения (пациент не нуждается в госпитализации),

Если после оказания квалифицированной помощи пациент не нуждается в госпитализации.

Дополнительно вносится информация:

Номер паспорта,

Номер и серия страхового полиса.

ПОМНИТЕ!

Об "отказных" пациентах медсестра ОБЯЗАНА сообщать в поли-клинику по месту жительства, а на истории болезни отмечать, кому пе-редана эта информация.

4. АЛФАВИТНАЯ КНИГА (для стола справок) - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, дата и время госпитализа-ции, лечебное отделение, куда госпитализирован пациент, его состоя-ние на момент госпитализации.

5. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента) - Ф.И.О. пациента, количество полных лет, время и дата госпитализации вплоть до минут, пол, домашний ад-рес и номер телефона или адрес и номер телефона родственников или тех, кто сопровождал пациента; место работы, профессия, должность, номер рабочего телефона; кем направлен, диагноз направившего уч-реждения, результат осмотра на педикулез и подпись медсестры, на-личие или отсутствие аллергии на пищевые и лекарственные средства.

ЕСЛИ ЕСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ или , выде-лить КРАСНЫМ карандашом; сведения о перенесенном ГЕПАТИТЕ , год, месяц, провести МАРКИРОВКУ контактных по гепатиту "В".

Указать название отделения, куда переводится из п/о пациент, и номер палаты, время и вид транспортировки пациента в лечебное от-деление (см. приложение № 1).

6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 2).

7. ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ в СЭС - Ф.И.О. пациента, возраст, адрес МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА и РАБОТЫ, номера телефонов, список контактирующих с пациентом людей, их домашний и рабочий АДРЕС, номера телефонов, УКАЗАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ с па-циентом и КОНТАКТНЫМИ.

Данное извещение заполняется при выявлении вшей и инфекци-онных заболеваний!

Вещи пациента собираются в прорезиненный мешок и отправля-ются в дез. камеру.

8. ОПИСЬ ВЕЩЕЙ и ЦЕННОСТЕЙ (денег) пациента - заполняется в 3-х экземплярах:

В бухгалтерию,

В «ледовую,

В историю болезни пациента.

9. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Пациенты, доставленные в приемное отделение в КРАЙНЕ ТЯ-ЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ, сразу же, МИНУЯ осмотр в приемном отделе-нии, поступают или в БИК (БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ), или в реанимационное отделение.

В этом случае заполнение необходимой документации проводит-ся в том отделении, куда госпитализирован пациент.

Если пациент поступил без сознания и у сотрудников "03" отсут-ствует информация о нем, то на титульном листе истории болезни вме-сто его фамилии медсестра (врач) пишет "НЕИЗВЕСТНЫЙ".

По мере восстановления сознания пациента и улучшения его со-стояния и самочувствия сотрудниками отделения на титульный лист истории болезни заносятся со слов пациента его паспортные данные, которые затем сверяются по его паспорту.

ЗАПОМНИТЕ!

ВСЕ ДАННЫЕ о пациентах, поступивших в больницу БЕЗ СОЗ-НАНИЯ, передаются в милицию и бюро НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ.

Если пациента в бессознательном состоянии сопровождает РОДСТВЕННИК или ЗНАКОМЫЙ, то паспортные данные пациента вно-сят на титульный лист истории болезни с их слов, а затем сверяются с паспортом пациента.

Медицинская сестра п/о подчиняется:

Заведующему п/о,

Старшей медсестре п/о,

Дежурному врачу п/о.

ПОМНИТЕ!

Работа в п/о предъявляет медсестре многообразные ответствен-ные требования. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО ЗНАТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ, которые находятся в непосредственной связи с задачами п/о.

В обязанности медицинской сестры приемного отделения входит помимо указанных мероприятий и манипуляций СООБЩАТЬ ИНФОР-МАЦИЮ о ПАЦИЕНТЕ в то отделение, куда он госпитализируется.

Она ОБЯЗАНА принять информацию из этого отделения о НО-МЕРЕ палаты, в которую сотрудники п/о должны доставить пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (по пациенту)

Номер истории болезни №1121 Фамилия И.О.: Смирнов Иван Иванович

Страховой полис: №096754

Пол муж. Возраст (или дата рождения)______24 года ___

Регион___ ___________________

Адрес: 117025. Западный административный округ. МОСКВА ул. Ярцев-ская. д.6. к. 4. кв.25, тел. 144-32-75

Паспорт № 529857 Серия XIX - МЮ

подр		Врач	К	Ледицинские услуги	К-во	Дата
	Код	Фамилия	Код	Наименование

		Кострова		забор крови		1.V.96

Просмотров