Конфиденциальность информации. Соотношение принципов и правил. Правило правдивости. Правило конфиденциальности. Понятие врачебной тайны. Правила информированного согласия
Многомерные требования практической медицины и биологии, с одной стороны, и социально-гуманистические ожидания общества, с другой, привели к необходимости разработки универсальных этических принципов – фундаментальных понятий биомедицинской этики, на базе которых вырабатываются конкретные моральные нормы поведения врача и медика–исследователя и которые могут быть положены в основу сложной системы обеспечения здоровья народонаселения. Следует отметить, что международная общественность и научно-медицинское сообщество ведет постоянную работу в этом направлении. Достаточно напомнить этические принципы биомедицинских исследований Нюрнбергского кодекса (1947), Хельсинской декларации (1964), Конвенции Совета Европы “О правах человека в биомедицине” (1996) и др. Хельсинская декларация включает в число основных такие принципы биоэтики, как принцип автономии личности, информированного согласия и конфиденциальности. В медицинском научном сообществе также разрабатываются и обсуждаются принципы биоэтики, которые можно было бы признать универсальными. Признаются, прежде всего, уважение автономии личности (ее права на самоопределение) и стремление к обеспечению блага пациента, базирующиеся на фундаментальных демократических ценностях, которыми выступают, в частности, солидарность, соучастие, сострадание, идея коммуникалистских интересов (Б. Дженнингс). “Классические” принципы биоэтики, предложенные Т. Бичампом и Дж. Чилдресом – так называемые “джорджтаунские мантры” (по имени университета в США, в котором работают авторы) также включают в себя: уважение автономии личности, справедливость , непричинение зла, ориентацию на благо (делай добро). Основные этические принципы европейской биоэтики и биоправа, разработанные в рамках исследовательского проекта Европейской Комиссии, – “принципы Кемпа” (по имени П. Кемпа – координатора и автора концептуальных идей) – в качестве основополагающих включают в себя автономию личности, человеческое достоинство , целостность и уязвимость человека.
Очевидно, что принцип автономии личности признается всеми авторами без исключения и ставится ими на первое место. Что касается других принципов, то они выступают в разном наборе и иногда несут в себе разное содержание, отражающее специфику региональных походов к правам человека, национальных традиций и ценностей.
Автономия личности – принцип биомедицинской этики, основанный на единстве прав врача и пациента, предполагающий их взаимный диалог, при котором право выбора и ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. Согласно этому принципу принятие надежного в этическом отношении медицинского решения основано на взаимном уважении врача и больного и их активном совместном участии в этом процессе, требующем компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения. Сложные медицинские вмешательства проводятся с письменного согласия пациента, ознакомленного с их целью и возможными результатами. Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на самоопределение. Таким образом, уважение автономии относится прежде всего к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни. Принцип автономии личности тесно связан с другим основополагающим принципом биоэтики – информированным согласием.
Информированное согласие – принцип биомедицинской этики, требующий соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риске, связанном с каждым из них. В автономной модели взаимоотношений этот принцип – не жест доброй воли или желания врача, это его обязанность. Информированное согласие – это коммуникативный диалог врача и пациента, предполагающий соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу добровольного выбора.
Добровольность – еще один принцип биомедицинской этики, связанный с автономией пациента. Это уважение свободы волеизъявления личности, предполагающего самостоятельное принятие решение или согласие на медицинские манипуляции или исследования при условии информированности и отсутствия внешнего принуждения – не только физического или морального давления, но и зависимости разного рода. В свою очередь добровольность и отсутствие зависимости приводят к требованию и ожиданию конфиденциальности.
Конфиденциальность – принцип биомедицинской этики, проявляющийся во взаимном доверии между врачом и пациентом. Нарушение конфиденциальности ухудшает взаимоотношения пациента и врача и затрудняет выполнение последним своих обязанностей. Принцип конфиденциальности опирается на моральные соображения, по которым каждый индивид имеет право решать, кому и в какой мере он может передать свои мысли, переживания, чувства, обстоятельства жизни. Конфиденциальность предполагает строгое соблюдение врачебной тайны, надежное хранение врачом информации, полученной от пациента, анонимность проводимых исследований, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента, тщательное хранение конфиденциальных данных и ограничение доступа к ним не только при жизни, но и после смерти пациента.
Рассмотренные нами принципы – автономии личности, информированного согласия, конфиденциальности, добровольности – это принципы одного – “субъект-субъектного” порядка, предполагающие равенство и независимость партнеров, активную роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования. Но по мере развития медицины и вовлечения в биомедицинские исследования и манипуляции все большего числа людей, особую роль начинают играть принципы, условно говоря, “страдательного” порядка, предполагающие заботу общества и медиков – врачей и исследователей о соблюдении этических требований по отношению к пациентам, попадающим в зависимость от них.
Совершенно особое место в этом ряду занимает категория достоинство. Вшироком этическом контексте это, прежде всего, объективная самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения, потому что он человек. Отсюда – человеческое достоинство . Поэтому все люди, и пациенты в том числе, независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. Таким образом, в биомедицинской практике этот принцип охватывает более широкий круг ситуаций, чем принцип автономности , который предполагает осознанную дееспособность и самостоятельность личности. Уважение же человеческого достоинства связано не только с наличием чувства и сознания своего достоинства, которые проявляются во внутренней уверенности личности в собственной ценности, в сопротивлении попыткам посягнуть на свою индивидуальность и независимость, в самоуважении (их может и не быть). Принцип уважения достоинства относится и к таким ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического расстройства он совершенно не способен к автономным действиям, когда приходится говорить даже не о человеческой личности, а о человеческом существе. Речь идет о таких ситуациях, как вегетативное существование, тяжелые формы гериатрического состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др.
Особую роль в системе биоэтических принципов играют в этой связи принципы целостности и уязвимости , выдвинутые европейскими биоэтиками. Эти принципы непосредственно связаны с уважением достоинства личности и затрагивают как физическую, так и психическую стороны жизнедеятельности индивида.
Целостность – это то, что обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она связана с “жизненной историей” индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретацией жизненного опыта. Иными словами, целостность личности – это ее уникальность, индивидуальность и неповторимость. К сожалению, некоторые медицинские вмешательства, имеющие благую цель восстановить здоровье человека, улучшить его состояние, часто бывают связаны с нарушением целостности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушения требуют сегодня разработки этических и правовых норм, относящихся, в частности, к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида, к проблеме использования частей человеческого тела – органов и тканей и т.п.
Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах: Во-первых, как характеристику любого живого существа (не обязательно человеческого), каждой отдельной жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое, чем биоэтическое, значение: она может стать связующим звеном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уязвимости. В определенной мере весь прогресс в области медицины и биологии может рассматриваться как борьба с человеческой уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать или “отодвинуть” ее. При этом уязвимость – в том числе смертность и конечность – оптимистически расценивается как некое обстоятельство, которое может и должно быть преодолено. Правда, здесь есть опасность лишить человека опыта боли и страданий, которые очень значимы в нашем восприятии действительности. Второе понимание уязвимости – в более узком смысле – относится к отдельным человеческим группам и популяциям (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т.п.). Здесь данный принцип лежит в основе особой заботы, ответственности, эмпатии по отношению к другому, более слабому и зависимому, и требует для своей реализации соблюдения еще одного принципа биоэтики – принципа справедливости.
Справедливость – в рамках гуманистической биоэтической парадигмы принцип, предполагающий реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских услуг, доступность фармакологических средств, необходимых для поддержания здоровья, защита при проведении биомедицинских исследований наиболее уязвимых слоев населения. Согласно принципу справедливости польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес.
Таким образом, сведение воедино и сравнение американской и западноевропейской моделей биоэтических принципов демонстрирует прежде всего их концептуальное единство и, следовательно, “работоспособность” в любых условиях. С другой стороны, прослеживается и некоторое различие. Американская модель ориентирована, в основном, на взаимодействие врача и пациента, в то время как европейская носит более “социологизированный” характер: авторы считают, что фундаментальные биоэтические принципы должны рассматриваться как нормы защиты личности в государстве, что требует более широкого социального контекста справедливости, ответственности и солидарности.
Вместе с тем рассмотренные основополагающие принципы биоэтики не исчерпывают собой методологическую базу моральной регуляции в биомедицине. К ее базисным основаниям относятся также высшие моральные ценности, выступающие формой проявления и дополнения биоэтических принципов. Среди них важнейшими являются Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Свобода и Ответственность, Долг и Совесть, Честь и Достоинство.
Вся информация, получаемая в процессе обследования, должна быть строго конфиденциальной: она должна быть доступна только для тех, для кого она предназначена.
Проблема в данном случае стоит о том, кому и в какой форме психолог может сообщать информацию по результатам обследования. Один из ответов на этот вопрос вытекает из принципа объективности: можно сообщать информацию тем лицам, о которых был предупрежден испытуемый. Ну, а что же это все-таки за люди? Имеет ли право сам испытуемый получать эти сведения? Или родители обследованного ребенка? Если сообщать родителям ученика результаты тестирования, то как это делать?
Психолог должен обеспечить такое преподнесение информации, чтобы родители осознавали свою личную ответственность за возможные невысокие результаты их ребенка по тестам, а не видели в этом лишь вину ребенка, которого за это можно и нужно наказывать. Но если ребенок не был предупрежден о том, что результаты по тесту узнают учителя и родители, то психолог вообще не имеет права сообщать их ни тем, ни другим.
Особые ситуации возникают, когда диагностические результаты запрашиваются новыми людьми, как, например, в тех случаях, когда будущий наниматель или колледж просят предоставить им данные тестового обследования индивида, проведенного в школе. В таких случаях требуется получить согласие индивида на передачу данных. Это же относится и к обследованию в клинике или консультации, а также к тестированию, осуществленному с исследовательскими целями.
Другая проблема относится к сохранению диагностических данных в учреждениях. В случаях, когда данные получены либо для длительного использования в интересах индивида, либо для научных целей, для предотвращения неправильного их применения от психолога категорически требуется обеспечить строгий контроль за доступом любых лиц к этим данным, в том числе учителей и школьной администрации. Психолог обязан сообщать информацию по этим тестам по специальному запросу, отвечая на те вопросы, которые ему задает при этом педагог или директор школы. Требование конфиденциальности психологической информации может нарушаться только в тех случаях, когда нераскрытие диагностических данных представляет опасность для обследуемого индивида или для общества.
Применительно к обследованию детей на психолого-педагогических консультациях (комиссиях) в Целях выявления недостатков развития следует отметить, что школа получает общее заключение об итогах исследования, но официальные данные о результатах выполнения примененных тестов могут быть переданы только с согласия самого обследованного, его родителей или представляющих его лиц (например, опекунов). Положение о конфиденциальности диагностической информации введено, в частности, в проект Закона Российской Федерации Об образовании лиц с ограниченными возможностями здоровья.
ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС
ПЕДАГОГА-ПСИХОЛОГА СЛУЖБЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
ОБРАЗОВАНИЯ РОССИИ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Данный Этический кодекс распространяется на все профессиональные виды деятельности педагога-психолога системы образования России (далее - психолог).
Главной целью Этического кодекса является установление основополагающих прав и обязанностей профессиональной деятельности психолога. Кодекс должен служить психологу ориентиром при планировании и построении работы с клиентом, в том числе при разрешении проблемных и конфликтных ситуаций, возникающих в процессе профессиональной деятельности психолога. Кодекс призван оградить клиентов и общество в целом от нежелательных последствий бесконтрольного и неквалифицированного использования психологических знаний, и в то же время защитить психологов и практическую психологию от дискредитации. Кодекс составлен в соответствии с Женевской конвенцией «О правах ребенка» и действующим Российским законодательством.
Изучение Этического кодекса входит в базовую профессиональную подготовку практического психолога образования.
Для решения возникающих этических проблем создается комиссия по Этике в составе регионального научно-методического совета службы практической психологии образования.
ОСНОВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПСИХОЛОГА
Этические принципы призваны обеспечить:
- решение профессиональных задач в соответствии с этическими нормами;
- защиту законных прав людей, с которыми психологи вступают в профессиональное взаимодействие: обучающихся, воспитанников, студентов, педагогов, супервизоров, участников исследований и др. лиц, с которыми работает психолог;
- сохранение доверия между психологом и клиентом;
Основными этическими принципами являются:
1. Принцип конфиденциальности.
2. Принцип компетентности.
3. Принцип ответственности.
4. Принцип этической и юридической правомочности.
5. Принцип квалифицированной пропаганды психологии.
6. Принцип благополучия клиента.
7. Принцип профессиональной кооперации.
8. Принцип информирования клиента о целях и результатах обследования.
Данные принципы согласуются с профессиональными стандартами, принятыми в работе психологов в международном обществе.
ПРИНЦИП КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ
1. Информация, полученная психологом в процессе проведения работы, не подлежит сознательному или случайному разглашению, а в ситуации необходимости передачи ее третьим лицам должна быть представлена в форме, исключающей ее использование против интересов клиентов.
2. Лица, участвующие в психологических исследованиях, тренингах и других мероприятиях, должны быть осведомлены об объеме и характере информации, которая может быть сообщена другим заинтересованным лицам и (или) учреждениям.
3. Участие обучающихся, воспитанников, родителей, педагогов в психологических процедурах (диагностика, консультирование, коррекция и др.) должно быть сознательным и добровольным. В случаях, если ребенок не достиг 16-летнего возраста, согласие на его участие в психологических процедурах должны дать родители или лица, их заменяющие.
4. Если информация, полученная от клиента, запрашивается экспертами (для решения вопроса о компетентности психолога во время его аттестации), она должна быть предоставлена в форме, исключающей идентификацию личности клиента экспертами. Для этого вся информация о клиенте регистрируется и хранится с учетом строгой конфиденциальности.
5. Отчеты о профессиональной деятельности, результаты исследований и публикации должны быть составлены в форме, исключающей идентификацию личности клиента окружающими людьми, не включенными в круг специалистов, работающих с данным клиентом.
6. На присутствие третьих лиц во время диагностики или консультирования необходимо предварительное согласие клиента или лиц, несущих за него ответственность (в случае, если клиент не достиг 16-летнего возраста).
7. Администрация органа управления образованием или образовательного учреждения, по заданию которого проводится психологическое обследование, должна быть предупреждена о том, что на нее распространяется обязательство сохранения профессиональной тайны. Сообщая администрации результаты обследования и своего заключения, психолог должен воздерживаться от сообщения сведений, наносящих вред клиенту и не имеющих отношения к образовательной ситуации.
Успех психологического консультирования во многом зависит от того, как складываются терапевтические отношения между клиентом и психологом. Основа этих отношений – доверие. Благодаря ему клиент делится с психологом тем, что ему важно и дорого, открывает свои переживания. От того, как специалист распорядится полученной в ходе консультирования информацией, иногда зависит благополучие и здоровье не только клиента и его семьи, но и других людей.
Приведем наглядный пример. Виктория, 22 года, семь из них по настоянию мамы ходит к психологам. Симптомы – повышенная тревожность, приступы страха, сопровождающиеся удушьем. «Прихожу на сеанс просто «поболтать», ни о чем. Зачем я буду открывать душу психологам? Они потом все рассказывают моей маме! Я и не знала, что имею право на конфиденциальность!» Семь лет Виктория мучилась, испытывая приступы острой тревоги, семья девушки тратила деньги впустую, тревожное расстройство хронифицировалось – все потому, что консультирующие ее психологи нарушали принцип конфиденциальности.
В результате подобных действий могут быть разрушены семьи, нанесен урон карьере и здоровью, обесценены результаты работы, да и сама идея психологического консультирования. Именно поэтому конфиденциальность присутствует во всех этических кодексах психологов и психотерапевтов.
Первый этический кодекс психологов
Первый этический кодекс психологов разработан авторитетной организацией – Американской психологической ассоциацией , его первая редакция появилась в 1953 году. Этому предшествовала пятилетняя работа комиссии по этическим нормам, на которой разбиралось множество эпизодов поведения психологов с точки зрения этики.
Согласно кодексу, психологи должны защищать конфиденциальную информацию, полученную от клиентов, и обсуждать вопросы ее защиты в начале терапевтических отношений, а если в ходе консультирования обстоятельства изменились, вновь вернуться этому вопросу. Конфиденциальная информация обсуждается только в научных или профессиональных целях и только с лицами, имеющими к этому отношение. Раскрывать информацию без согласия клиента можно лишь в ряде случаев, прописанных в кодексе. Основные моменты такого раскрытия связаны с тем, чтобы не допустить нанесения вреда самому клиенту и другим людям.
Среди практикующих психологов в США очень популярен и этический кодекс Американской ассоциации консультантов .
В США за нарушение можно поплатиться лицензией
«Согласно этическому кодексу Американской ассоциации консультантов, публикация случая возможна только после того, как клиент прочитал текст и дал письменное разрешение либо детали изменены до неузнаваемости, – говорит Алена Прихидько, семейный терапевт. – Консультант должен обсудить с клиентом вопрос, кто, где и когда будет иметь доступ к конфиденциальной информации. Также психотерапевт обязан получать разрешение клиента на то, чтобы обсуждать его случай с родственниками. Вынос случая в публичное пространство без разрешения грозит как минимум штрафом, максимум – лишением лицензии . Психотерапевты в США дорожат своими лицензиями, ведь получить их непросто: необходимо сначала закончить магистратуру, потом 2 года отучиться в интернатуре, сдать экзамены, проходить супервизии, знать законы и этические кодексы. Поэтому сложно себе представить, что они будут нарушать этический кодекс и без разрешения описывать своих клиентов – например, в социальных сетях».
А как у нас?
В России пока не принят закон о психологической помощи, нет общего для всех психологов этического кодекса и крупных престижных психологических ассоциаций, которые были бы на слуху.
Российское психологическое общество (РПО ) попыталось создать единый этический кодекс психологов. Он опубликован на сайте общества, и им руководствуются входящие в РПО психологи. Однако пока РПО не имеет большого авторитета среди профессионалов, далеко не все психологи стремятся стать членами общества, большинство ничего не знает об этой организации.
В этическом кодексе РПО о конфиденциальности в консультативных отношениях сказано немного: «Информация, полученная психологом в процессе работы с клиентом на основе доверительных отношений, не подлежит намеренному или случайному разглашению вне согласованных условий». Понятно, что психолог и клиент должны согласовать условия разглашения конфиденциальной информации и далее придерживаться этих договоренностей.
Получается, что в России среди психологов нет единого понимания принципов профессиональной этики
Этические кодексы психологов, созданные на уровне российских ассоциаций по направлениям психотерапии, также обязательны к применению только членами ассоциаций. При этом у некоторых ассоциаций нет своих этических кодексов, а многие психологи не входят ни в какие ассоциации.
Получается, что на сегодня в России среди психологов нет единого понимания принципов профессиональной этики. Зачастую профессионалы очень поверхностно понимают этические принципы , в том числе мало осведомлены и о принципе конфиденциальности. Поэтому все чаще можно увидеть, как популярные психологи описывают сессии, не получив разрешения клиентов, составляют перечни смешных клиентских запросов, а в комментариях к постам ставят диагнозы комментаторам.
Что делать, если ваш случай стал достоянием общественности
Допустим, информация о работе с вами была размещена психотерапевтом в интернете – например, в социальных сетях. Узнайте, в каком профессиональном сообществе состоит ваш психолог (если не выяснили этого перед первой консультацией).
Если психолог состоит в профессиональной ассоциации, вы сможете предотвратить нарушения конфиденциальности в отношении других клиентов, а также нанести урон профессиональной репутации специалиста. Найдите сайт профессионального сообщества в интернете. Поищите раздел «Этический кодекс» и внимательно прочтите его. Составьте жалобу и обратитесь в этический комитет сообщества. Если вы не нашли кодекса и контактов этического комитета, обратитесь с жалобой напрямую к президенту сообщества.
Под давлением коллег психолог будет вынужден пересмотреть свое отношение к профессиональной этике. Возможно, его исключат из общества, однако практики он в любом случае не лишится, поскольку деятельность психологов в нашей стране пока не лицензируется.
Как не допустить нарушения принципа конфиденциальности
Чтобы не допустить этических нарушений, нужно предпринять ряд действий еще на этапе выбора психолога.
Важно, чтобы у консультирующего психолога были не только базовое психологическое образование, но и профессиональная переподготовка по одному или нескольким направлениям психотерапии. Также ему необходимо пройти личную терапию и регулярную супервизию у более опытных коллег, состоять в профессиональных сообществах.
При выборе специалиста...
...попросите копии диплома о высшем образовании и свидетельств о профессиональной переподготовке.
...выясните, в каком профессиональном сообществе состоит психолог и кто его супервизор. Посетите сайт ассоциации, поищите своего специалиста среди членов общества. Ознакомьтесь с этическим кодексом ассоциации.
...спросите, как ваш психолог понимает принцип конфиденциальности . Задайте конкретные вопросы: «Кто кроме вас будет иметь доступ к конфиденциальной информации? Кто сможет узнать то, о чем мы будем говорить в ходе консультирования?» Адекватный ответ психолога в данном случае будет таким: «Возможно, я захочу обсудить ваш случай со своим супервизором. Как вы к этому относитесь?»
Эти меры предосторожности помогут найти действительно профессионального психолога, которому вы сможете доверять и в результате работы с которым получите эффективную психологическую помощь.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ БИОЭТИКИ:
принцип автономии личности пациента;
принцип справедливости;
принцип конфиденциальности;
принцип врачебной солидарности;
принцип профессиональной независимости врачей.
ПРИНЦИП АВТОНОМИИ ЛИЧНОСТИ ПАЦИЕНТА подразумевает физическую и психическую неприкосновенность при оказании медицинской помощи. Данный принцип имеет тесную связь с концепцией информированного согласия, о которой будет сказано далее. Ключевой признак автономии пациента – любые мероприятия, направленные на проникновение сквозь телесную или духовную оболочку пациента, оправданы лишь тогда, когда они осуществляются после его согласия.
Нравственная ценность автономии пациента заключается в том, что действия врача, направленные на благо больного, с целью его выздоровления, но осуществляемые вопреки его воле и желанию, – недопустимы.
Процесс информирования пациента, благодаря которому последний приобретает знания, должен производиться таким образом, чтобы у несведущего изначально человека появилась определенная компетентность относительно состояния своего здоровья и тех манипуляций, которые по отношению к нему планируют осуществить медики. Данное положение находится в полном соответствии с принципом автономии личности пациента.
Важно отметить то обстоятельство, что принцип автономии личности пациента, как ключевой в понимании роли и значения биоэтики в деле социальной регламентации сферы медицины, является своего рода связующим звеном между принципами биоэтики и одной из главных ее проблем – взаимоотношениями между врачами и пациентами.
Основной официальный документ в области биоэтики – Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине) 1996 г. провозглашает, что «стороны настоящей конвенции обязуются при использовании достижений биологии и медицины защищать достоинство и индивидуальную целостность каждого человека, гарантировать всем без исключения неприкосновенность личности и соблюдение других прав и основных свобод». Следует отметить, что в отличие от большинства официальных документов, принимаемых разными общественными организациями, данная Конвенция имеет силу не только морального призыва – каждое государство, присоединившееся к ней, обязано реально воплощать положения Конвенции в собственном внутреннем законодательстве. Это еще одно свидетельство важности рассмотрения биомедицинской этики в качестве морально-нравственного базиса законотворчества в области медицины. Принцип автономии личности пациента нужно рассматривать как необходимый атрибут законотворчества в сфере медицины, с одной стороны, и как важное условие освоения биомедицинской этики медиками и юристами с точки зрения уровней социального регулирования медицинской деятельности – с другой.
ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ в области биомедицинской этики заключается в том, что каждый пациент, вне зависимости от социального, материального положения, других факторов, имеет право на получение равного объема медицинской помощи и равного доступа к медицинским ресурсам.
Ресурсы здравоохранения должны распределяться в соответствие со справедливым стандартом. Государство должно обеспечить каждого гражданина, независимо от его социального, статусного, национального, имущественного положения и возможностей, гарантированными видами и качеством медицинской помощи на том уровне, который является необходимым и достаточным для восстановления здоровья и соответствует современной медицинской практике. К сожалению, в любой стране мира, включая самые богатые, существует значительный и постоянно увеличивающийся разрыв между потребностями и запросами на услуги здравоохранения и наличием ресурсов для обеспечения этих услуг.
Как в условиях ресурсодефицитной медицины не допустить необоснованной дискриминации в наборе и доступности предлагаемых пациентам услуг? Какими критериями нужно руководствоваться?
Попытаемся разрешить проблему справедливости на основе нескольких подходов.
Предположим, стандартом справедливости является распределение по принципу равенства, т.е. всем нуждающимся предоставляются равные пакеты медицинских услуг. Однако даже при идентичных заболеваниях, учитывая индивидуальные особенности организма, степень запущенности болезни, потребности в лекарственных средствах у всех больных будут разные. Поэтому путем уравниловки вряд ли можно достичь справедливости в излечении больного.
Отсюда напрашивается второй подход в распределении – выделять на лечение средства согласно индивидуальным потребностям. Но все это весьма относительно. Как определить, кто больше нуждается?
Логика подсказывает, что нужно определить социальную ценность каждой личности и распределять медицинские услуги согласно вкладу каждого в развитие общества. Но такой критерий также относителен. Безусловно, люди, прожившие долгую жизнь, имеют больше заслуг, чем, дети. Однако, дети – это будущее, и приоритетный подход к сохранению их здоровья морально оправдан.
Острое ощущение социальной несправедливости вызывает принцип распределения благ в соответствие с материальным достатком человека, его способностью оплатить услуги выше установленного стандарта. При таком подходе качественно лечиться смогут только те, у кого есть деньги, а для абсолютного большинства населения медицинская помощь окажется недоступной.
Каждый из этих принципов имеет свои плюсы и минусы. Видимо, достичь полной социальной справедливости при наличии дефицита в обеспечении просто нельзя. Решая проблемы использования рациональных способов лечения, врач должен найти оптимальное решение и определить, какой подход к справедливости в данном случае применим. Это может быть:
либертаристский – ресурсы должны распределяться в соответствие с рыночными принципами (индивидуальный выбор с учетом способности и желания платить при игнорировании проблемы бедности);
утилитарный – ресурсы должны распределяться по принципу максимальной общей полезности;
эгалитарный – ресурсы должны распределяться строго по потребностям;
ресторативный – ресурсы должны распределяться так, чтобы их в больших количествах получали более слабые.
А.Н.Бартко и Е.П. Михайловска-Карлова в учебнике «Биомедицинская этика: теория, принципы, проблемы» предлагают средний путь распределения ресурсов – рандомизацию (уравнение вероятности). Этот метод сводится к распределению лекарств согласно очередности по мере их поступления или же по лотерее. Он освобождает врача от оскорбительного выбора распределения дефицитных лекарств между людьми, основанного на предположении о их социальной ценности. Индивидуумы сохраняют свое достоинство, поскольку к ним будут относиться справедливо при наличии равенства возможностей. Такая система поддерживает доверие между медицинским персоналом и пациентом. Пациент не ощущает пристрастного отношения к себе медицинского учреждения или персонала и рассчитывает на справедливое лечение.
Особое значение принцип справедливости имеет в сфере трансплантации органов и тканей человека и в военно-медицинской практике. К примеру, «лист ожидания» – документ, удостоверяющий очередность реципиентов на необходимый для пересадки донорский орган, в соответствии с международными и отечественными этическими и нормативно-правовыми документами – единственный критерий очередности для реципиентов. Однако существующая в настоящее время практика лечения так называемых коммерческих больных, которые вносят денежные средства за предоставление медицинских услуг в сфере трансплантологии, получают необходимый трансплантат, минуя очередность, не должна распространяться. К тому же Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозглашает, что необходимо обеспечивать равную доступность трансплантатов исключительно по медицинским, а не по финансовым и прочим соображениям. Другими словами, только медицинские показания должны быть ориентиром для врачей при определении расходования ограниченных медицинских ресурсов. В этом и заключается принцип справедливости в биомедицинской этике. Военно-медицинская практика содержит в себе достаточное количество примеров, когда под сомнение ставится тот или иной принцип как права, так и биоэтики. Двойная подчиненность военных врачей подразумевает под собой необходимость оказания медицинской помощи с учетом принципов и правил биомедицинской этики, однако в то же время служебная зависимость от военного командования заключается в необходимости совершения действий, исключающих их объяснение нормами биоэтики. Частным примером нарушения принципа справедливости в практике деятельности военных врачей может являться известная система сортировки раненых и отбора пациентов в военное время для первоочередного лечения. Необходимость выполнения большого объема работы за счет ограниченных людских ресурсов заставляет управление военной медициной при массовых потерях осуществлять мероприятия по первоочередному выносу с поля боя, оказанию медицинской помощи и эвакуации тех лиц, которые перспективны в плане выздоровления и возвращения в строй. Соответственно, те раненые, которые по результатам скоротечного осмотра не попали в данную группу, к сожалению, зачастую остаются на поле боя. Здесь принцип справедливости тесно связан с противопоставлением права отдельно взятой личности на жизнь и получение медицинской помощи, с одной стороны, и интересами военной службы (государства) – с другой.
ПРИНЦИП КОНФЕДИЦИАЛЬНОСТИ . Предоставление медицинской помощи всегда сопряжено с вторжением в частную жизнь человека. Не имея доступа к телу пациента и разнообразной личной информации о нем, невозможно поставить правильный диагноз и назначить лечение. Такой привилегированный доступ к больному со стороны врача оправдывается только благом пациента и разрешается только лишь с его согласия за исключением чрезвычайных случаев. Информацией, полученной доктором, можно пользоваться только с разрешения пациента. Любое использование этой информации является вторжением в частную жизнь пациента и при неосторожном ее использовании может быть разрушено доверие, необходимое в процессе лечения. Поэтому конфиденциальность является существенным элементом терапевтических отношений, составляет важный элемент врачебного долга.
Обязательства хранить тайну о пациенте всегда было основополагающим требованием медицинской этики. Еще Гиппократ писал: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». Международный кодекс медицинской этики ВМА требует от врача «уважать и хранить в тайне секреты, в которые был посвящен, даже после смерти пациента».
Часто в медицинской практике, особенно в западной медицине, конфиденциальность приравнивалась к тайне исповеди и возводилась в абсолют. Но принять такой взгляд – значит согласиться с совершенно индивидуалистическим пониманием медицинской помощи. Несмотря на приоритет интересов пациента, у доктора всегда есть обязательства по отношению к другим больным или тем, которые в контакте с пациентом могут стать потенциальным больным. Например, опасность заразиться туберкулезом, СПИДом и др. Если сокрытие информации приносит действительный вред другим, обязательство конфиденциальности не могут быть абсолютными. При этом в роли регулятора отношений между больным и доктором выступает не только мораль, но и право. В российском законодательстве нормы неприкосновенности частной жизни отражены, в частности, в ст. 61 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, посвященной врачебной тайне. В этой статье приводится исчерпывающий перечень оснований, допускающих предоставление сведений, которые составляют врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.
ПРИНЦИП ВРАЧЕБНОЙ СОЛИДАРНОСТИ приобретает особое значение в современной медицине. Процесс накопления биомедицинских знаний объективно приводил к формированию все новых и новых отраслей медицины. В настоящее время насчитывается свыше 300 медицинских профессий. При такой высокой степени дифференциации медицинской науки и практики стало невозможным осуществление системного подхода к лечению человека. Возросла потребность в профессиональной поддержке и помощи, взаимных консультациях. Чтобы действовать в интересах пациента, каждый медик должен учиться обсуждать решения с коллегами, рассматривать альтернативные варианты диагноза и лечения, обращаться за поправками и поддержкой, когда решения особенно трудны и неочевидны. При этом с каждого отдельного врача не снимается персональная ответственность за состояние здоровья конкретного пациента. И хотя клятва Гиппократа гласит: «К своим коллегам я буду относиться, как к братьям», не следует превратно понимать принцип профессиональной солидарности, как защиту чести мундира любым путем.
ПРИНЦИП ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ ВРАЧЕЙ сводится к требованию принимать беспристрастные решения по отношению к любому пациенту. Повысилась социальная конфликтность современного общества. В нашей стране произошла глубочайшая имущественная поляризация населения, сопровождающаяся обнищанием большинства. Участились конфликты на национальной почве, имеет место религиозное противостояние. Моральные нормы обязывают врача быть свободным от влияния какой-либо политической конъюнктуры, националистического или религиозного давления. Он обязан принимать независимые решения в пользу пациента.
В качестве дополнения к этим основополагающим принципам выступают этические нормы, которые играют особо важную роль в регуляции взаимоотношений медика и пациента и принято называть правилами. Правила носят более частный характер, чем принципы. Это - правила правдивости, конфиденциальности и информированного согласия.
Их отношение к основным биоэтическим принципам разные теоретики трактуют различным образом. Одни рассматривают их в качестве следствий из основополагающих принципов, другие настаивают на их независимом в теоретическом отношении статусе.
Однако, несмотря на расхождения в теоретической интерпретации статуса правил правдивости, конфиденциальности и информированного согласия, практически никто не оспаривает их важность для обсуждения моральных проблем взаимоотношений в социальных ячейках "врач-пациент", "медсестра-пациент" или "социальный работник-пациент".
